体检医院名称：
姓名
工作单位
出生地
既往病史
家族史
甲
状
腺
淋
巴
肛
外
门
科
泌
尿
生
殖
器
其
它
血
压
神经及精神
肺及呼吸道
内
科
心脏及血管
腹部器官
其它胸部X线透视心电图转氨酶
健康体检表
体检日期：年
性别
出生日期
民族
月日
小二寸免冠近
照
体检单位骑缝章
脊柱
医师签字：
四肢关节
医师签字：
肝脾
乙肝表面抗原
医师签字：医师签字：化验员签字：
12
f右眼视力左
右耳听力
左
矫右
其
医师
正
它
签
左
视
眼
字：
力
疾
耳疾
五
鼻
官
及
科
鼻
窦
疾
病
咽
喉
其
它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病
6．结核病
2．脑血管病
7．糖尿病
主
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
检
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
结
5．慢性肾炎
果
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：
年月
日
日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期：
年月
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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