黑龙江省中小学生休学、复学申请表
姓名文本学籍号身份证号电子学籍号申请休学理由性别年级所在班级
学生签名：年月
日
家长签名：年月日
学校意见
签名（盖章）：年月
日
主管教育局（厅）意见
签名（盖章）：年月日
申请复学理由
学生签名：年月主管教育局（厅）意见
日
家长签名：年月日
学校意见
签名（盖章）：年月
签名（盖章）：年新编入班级月日
日
休学时间备注
复学时间
1、本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。2、本表一式三份，学生、学校、主管教育局（厅）各一份。
附：证明材料
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