遂昌县中医院持续质量改进记录表
201103201109
1、监测项目：出院记录书写
出院记录改善措施单
2、预期目标：提高出院记录书写质量，减少医疗纠纷。3、检测结果：我科对出院记录书写未引起足够重视，基本信息中缺项漏项情况多，拷贝想象严重。记录项目不全，记录内容不到位，完成不及时等情况。
4、问题叙述同上5、原因分析：人：医师工作忙，出院医嘱开立有疏漏出院医嘱有涂改痕迹对出院病人康复指导不完全护士工作忙，医嘱核对不全，出院登记不全出院病人康复教育不全出院病人随访宣教不全
环境：出院病人多，环境嘈杂，出院记录登记不全。物：出院记录书写操作性不强，不能因人而异、培训不够或不到位。其他：写作能力有限、工作忙，表达不完全，有问题时不能马上发现。
医师护士
医嘱有涂改
医嘱核对不全
康复教育不全
医嘱开立有疏漏
康复指导不全
出院登记不全
随访宣教不全
出院记录合格
病人多，
环境嘈杂
书写操作性不强写作能力有限
率
培训不够或不到位。
不能因人而异表达不完全
环境
物其他
√6、是否展开调查与改进：□展开PDCA调查与改进
□偶发性异常
不需调查
f计划（计划（Pla
））1加大监督力度，科室病历质控员加强对
实施（）实施（Do）1组织学习了《出院病例讨论制度》《出院、随访制、
出院记录的监督。度》2学习医院《出院病例讨论制度》出院、2、病历质控员加强对出院记录的监督。、《随访制度》3、确定主管医生是病历书写的第一责任人3举办病历书写培训。4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写时间：2010年11月～2010年12月情况
总结、再优化（总结、再优化（Actio
））记录内容质量还可以进一步提高，如重要检查记录没有记录等
检查（检查（Check））1运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝2归档病历中出院记录质量有了大幅度提升
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