档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：姓名：性别：建档时间：
f目录
1．劳动者个人信息卡（表61）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表62）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表63）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
f表61劳动者个人信息卡
档案号：
姓名籍贯文化程度参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间
性别婚姻嗜好
工作单位
工
种
年月日至
年
月
日
接触职业病危害因
素
照片防护措施
年月日至
年
月
日
年月日至
年
月
日
年月日至
年
月
日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医治疗结果院
备注
职业病诊断职业病名称
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
诊断时间
诊断医诊断级别院
备注
年
月
日
年
月
日
年
月
日
f表62工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：
岗位
检测时间
检测机构
档案号：
职业病危职业病危害
害因素名因素检测结
称
果
防护措施
备注
f表63历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：
检查检查种日期类
检查结
论
检查机构
岗位
人员处理情况
档案号：
本人现场处理情
签字
况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”
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