广西大学研究生婚育状况调查表
（填写对象为：已婚女性研究生）
姓名学号原就读学校或工作单位原户籍所在地婚姻状况是否领取生育指标节育措施性别身份证号码录取学院、专业广西农业科学院广西农业科学院生育情况户籍是否迁入本校□未□是□否育
□未婚□初婚□再婚□离异□丧偶是□否
□已育____年___月生育___子、女□是否
是否办理一孩父母光荣证落实措施日期
计划生育部门盖章：
（学校、单位、街道）
邮政编码：
经手人：
联系电话：
日期：
年
月
日
注：此证明由原就读学校或原工作单位或户籍地所在的乡（镇）、街道计划生育部门出具。
本
人声明
本人承诺以上婚育情况属实，若弄虚作假，造成一切后果责任自负。
签名：年月日
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