附件
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档
案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单
位：
姓
名：
性
别：
f间：
建档时
目录
1．劳动者个人信息卡（表61）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表62）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表63）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
f表61
劳动者个人信息卡
档案号：
姓名
籍贯
文化程度参加工作
时间
性别婚姻嗜好
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
年月
日至
年
月
日
年月
日至
年
月
日年月日至
年
月
日
片
接触职业病危害因素
照防护措施
f年月日至
年
月
日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
职业病诊断职业病名称
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
年
月
日
年
月
日
年
月
日
表62工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：号：
档案
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害因素名
称
职业病危害因素检测结防护措施
果
备注
f表63历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：
档案号：
检查日期
检查种类
检查结论
检查机构
岗位
人员处理情况
本人签字
现场处理情况
f备注：
1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；
4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”
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