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医师注销注册申请表
单位名称姓名医师资格证书编号医师执业证书编号级别执业类别执业范围注销注册原因□执业医师□临床□口腔□执业助理医师□中医□公共卫生性别
单位意见
经办人：年
公章月日
上级主管经办人：部门意见年卫生行政经办人：部门意见年备注月日公章月日公章
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医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位人：
序号1材料名称
人数：
时间：
备注
年
月
日
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件受刑事处罚的：法院判决书复印件受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明中止医师执业活动满二年的证明材料身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件
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