高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学生本人基本情况
家庭通讯信息
姓名身份证号码家庭人口数
孤残□是□否
详细通讯地址
性别
政治面貌毕业学校
出生年月
单亲
□是□否
入学前户口
个人特长烈士或优抚对象子女
民族□城镇□农村
□是□否
邮政编码
联系电话
（区号）－
姓名
与学生
年龄
关系
工作（学习）单位
年收入职业（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。。。。
。
学签生章本
人
学生家长或监护人
学生家庭经办人签字：
所在地乡
镇或街道单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
f附件2：学校：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
姓名学
生
本人
身份证号码
基
本
情
学院
况
性别
出生年月
民族
政治面貌
家庭人均
年收入
元
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
A．家庭经济一般困难□
民
推B．家庭经济困难□
陈
主
荐
述
评
档
理
议
次C．家庭经济特殊困难□由
D．家庭经济不困难□
评议小组组长签字：
年月日
经评议小组推荐、本院（系）认
经学生所在院（系）提请，本机构认真
真审核后，
学校核实，
认
□同意评议小组意见。
学生□同意工作组和评议小组意见。
定决
院（系）□不同意评议小组意见。调整
意见为
。
资助管理
□不同意工作组和评议小组意见。调整
为：
。
定
机构负责人签字：
工作组组长签字：
意见
年月日
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附表2：
f高等学校国家助学金申请表
本
姓名
人
民族
情
况
身份证号码
大学
性别政治面貌
学院
出生年月入学时间联系电话
专业
家
庭
家庭户口
A、城镇B、农村
经
济家庭月总收入
人均月收入
情
况
家庭住址
家
姓名
年龄
于本人关系
庭
成
员
情
况
申请理由：
班家庭人口总数
收入来源邮政编码
照片
学校审核意见：
申请人签名：
年r