20080001
如为验
20095
：收
锡备
公消
年
案时
防审第号
月前审核的项目，应填
，绿色部分的“设计备
写案
消号
防”
审一
核定
意要
见填
书写
的正
编确
号。
，如
式样十
建设工程竣工验收消防备案申报表
建设单位（印章）：无锡市好心人房产开发公司
填表日期20XX年X月X
日
建设单位
138XXX
XXXXX
无锡市好心人房产开发公司
法定代表人张三
主要负责人
联系电话
为方便联系，请填写无锡本
地的手机
号码
工程名称“住得爽”小区1－10号房建设工程联系人
李四联系电话
工程地址
无锡市北塘区大通路XX号
竣工验收完成日期20XX年X月X日
二类高层
住宅（18
层及以下
的高层住
类别
新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
宅属二类使用性质高层住
宅，7层
及以下的
住宅属
单、多层
住宅）
建设工程质量监督机构
无锡市质监局
320000WSJ100012消防设计备案凭证文号
345
单位类别
单位名称
法定代表人资质等级
主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
XX市XX建筑设计院
甲级
王五
麻六
138XXXXXXXX
XX市XX建筑工程公司
一级
张三
李四
138XXXXXXXX
施工单位
XX市XX消防工程公司
一级
潘七
徐八
138XXXXXXXX
个涂时黄，色可部咨分询，设在计备单案位时，，“或使咨用询性消质防”窗栏口目。不
知勾选哪
83
f分备红开案色填时部写，分，应填如一写绿栋的色一不部栋详分房细。子。
监理单位
XX市XX监理公司
甲级
王二
李五
138XXXXXXXX
单体建筑名称1－10号房1号房
层数结构类型耐火等级
地上地下钢筋混凝
二级111土钢筋混凝
二级111土
建筑高度占地面积（m）（m2）
33
4万
33
4千
建筑面积（m2）
地上
地下
10万
1万
1万
1千
钢筋混凝
2号房
二级111
33
土
钢筋混凝
3号房
二级111
33
土
4千
1万
1千
4千
1万
1千
……
设置位置
总容量（m3）
储
浮顶罐（□外□内）□固定顶罐
□卧式罐
设置型式
罐
球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他
储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称
堆储量
场
储存物质名称
材料类别A□B1□B2建筑保温
使用性质建筑外保温
保温层数3
原有用途
装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
□装修工程
装修面积（m2）使用性质
装修层数原有用途
验收内容□建筑类别□总平面布局
验收情况
验收内容
□防火分区
□室外消火栓系统
验收情况
验收内容□安全疏散□防烟分r