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档案号：姓名

6
性别
岁
年龄
儿
住址
童
健
康
体
检
年
表
月日
父亲姓名母亲姓名临床症状：
身份证号身份证号
体检日期：联系电话联系电话联系电话
一般情况视力听力胸部心脏
体温呼吸左眼
℃脉搏次分血压右眼
次分mmHg
身高腰围左眼
体重BMI右眼
Kg
矫正视力：
腹
部
听力：1听见2听不清或无法听见外耳：1正常2异常胸廓1正常2异常呼吸音1正常2异常罗音：1正常2干罗音3湿罗音4其它心率：次分；心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有视诊：听诊：肠鸣音：其它触诊：压痛：1无2有包块：1无2有肝脏：1未触及2触及脾脏：1未触及2触及叩诊：双肾叩击痛：1无2有移动性杂音：1无2有皮肤、巩膜：1正常淋巴结：1未触及运动功能：1四肢关节：1脊柱：1下肢水肿：1血常规RBC2异常2触及异常
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□□□□□□□□□□□□L
其
它辅助检查
可顺利完成2无法完成其中任何一个动作正常2异常正常2异常无2单侧（左右）3双侧不对称4双侧对称LHbgLWBCLPLT
f是否进行计划免疫接种：1是非疫划防种免规预接史流感疫苗狂犬病疫苗肺炎球菌疫苗其它疫苗名称1其它疫苗名称21年检无异常2有异常异常1异常2异常3异常41无需2每年1未接种1未接种1未接种
2否2一次2一次2一次3二次3二次3二次4二次以上4二次以上4二次以上
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健康评价及处理意见定期随访
处理意见（治疗、随访、转诊）
3每半年
4每三个月
5其它
□
健康
教育
处方
危险因素控制□□□□□□1戒烟2健康饮酒3改善饮食4锻炼5流感疫苗接种6肺炎疫苗接种7减体重（目标）8其它
贴辅助检查单处：
医师签名：
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