XXX医院普外科
住院电子病历
住院病历
科别：姓名：职业：入院日期：记录日期：病史陈述者：外二区窦XX职员床号：55性别：民族：住院号：女汉族第本人0000040938年龄：27岁籍贯：1可靠程度次入院可靠患者ID：婚姻：0000543439已婚四川
2010010708495020100107191001
病
主诉发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余
史
现病史
患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000年外院行I
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治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治
疗，并开始口服复方碘溶液（从3滴开始逐日增加1滴，今日服14滴，3次日），并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。既往史平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史婚育史出生在原籍，从事职员，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。已婚，无子女，配偶体健。妊娠1次月经史家族史流产1胎早产0胎死产0胎。
初潮12岁，1～428天，末次月经日期：2009－12－16，经量一般，无痛经，经期规则。父母健在，否认类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：
体格检查
生命征：体温374℃脉搏78次分呼吸20次分血压13080mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
f头部：
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：胸部：
见专科情况。胸廓：胸r