广东省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称公章组织机构代码排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址联系电话法定代表人环保联系人行业类别排污种类项目类型主要生产工艺废水处理工艺废气处理工艺处理能力（吨日）处理能力（标立方米小时）1、废水
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市县市、区镇街道、乡邮政编码路号
□；
2、废气
□；
3、噪声
□
1、新建项目
□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□
其他
1
f二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值mgL年废水排放量限值万吨年污染物名称年有效期限内各年度污染物排放量限值（吨年）年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。COD氨氮
2
f三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值mgm3年废气排放量限值万标立方米年污染物名称年有效期限内各年度污染物排放量限值（吨年）年年年年备注：废气排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。二氧化硫氮氧化物颗粒物
3
f四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
最大噪声测点位置
对应噪声源名称
噪声排放执行标准
昼间厂界噪声限值［dB（A）］夜间
4
f五、申请单位需附相关材料
名称1．建设项目环境影响评价批复文件2建设项目竣工环境保护批复文件3．污染物排放监测报告（最近一年）4．《排放污染物申报登记统计表》5．建设项目试生产（运行）批复文件6．申请单位组织机构代码证7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件8．施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单9．噪声污染防治方案10．从事建筑施工的《规划许可证》11．其他－－是否缺漏缺漏等原因说明
备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。
六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日
5
f七、发证单位审批意见（环保部门填报）
许可证编号
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