JLA006
建筑材料报审表
工程名称：
编号：
致我方于年月
（监理单位）：日进场的工程材料如下，现将质量证
明文件及自检结果报上。
附件：1、材料出厂质量证明书2、材料自检试验报告
（4份）（4份）
承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）：材料名称材料来源、产地用途
日期：
材料规格本批材料数量试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）同意不同意同意不同意同意不同意同意不同意
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
日期：
四川省建设厅厅制
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