【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表
儿童姓名：
性别：
出生年月日
中心：
评估次数评估日期儿童年龄评估员
第一次岁月
第二次岁月
第三次岁月
第四次岁月
序号
评估范围
1
2
非语言
3
沟通能
力4
5语言与沟
6
通前能力分辨声
音7
8
口腔器
9
官的运
动10
11
12
13
语
模仿单
14
言
音
模
15
仿
16
17
模仿叠
评估项目
目光接触
评估记录（P、E、F或X）
参考年龄
06月
脸部动作
06月
手部动作
06月
迎合的头部与身体动作
612月
抗拒的头部与身体动作
612月
对声音的位置、音量、音调作出反应分辨人的声音与其他声音双唇的运动
舌头的运动
06月06月06月612月
牙齿的运动
612月
模仿a、i、u
06月
模仿o、e、ü
612月
模仿b、p、m
612月
模仿h、d、t、g
1218月
模仿k、f、l、s、ch、
、z、c模仿j、q、x、r、sh、zh模仿爸爸、妈妈
1824月2436月612月
备注
f18
音词模仿嘟嘟
模仿“猫”、“狗”、“鸭”、
19
模仿表“鹅”的发音
20
示物品模仿“大”“好”的发音
的词模仿数量“110”的发
21
音
模仿“跑”、“爬”、“打”
22
模仿动的发音
23
词
模仿动物的叫声与动作
模仿方模仿“上、下、左、右、
24
位词里、外”
25
对自己名字有反应
26
名称指令
理解常见物品名称
27
理解“你、我、他”
28
指认身体部位
29
指认食物
30
指认家具
31
指认餐具
指认
32
指认家庭成员
33
指认自己
34
语
言35
理
36
解
指认动物指认上午、下午、晚上理解肯定的动作指令
37
理解否定的动作指令
理解“拍拍手”、“跺
38
跺脚”、“眨眨眼”等并
动作指做动作
令理解“拉车”、“推车”
39
并做动作
理解“宝宝睡觉”并做
40
动作
理解“先然后”
41
指令
42
理解形理解大小
43
容词的理解多少
612月1218月
1824月1824月
1218月
1824月2436月
06月612月1218月912月1218月1824月2436月1218月1824月3036月3648月910月1012月1824月
3648月
3648月
4860月
2436月2436月
f44
含义理解长短
45
理解高矮
46
理解相同
47
理解最
48
理解整体与部分关系
49
理解所属关系
50
理解事理解条件关系物关系
51
理解因果关系
52
理解转折关系
53
表达照顾者称呼
54
表达“你、我、他”
55
表达常见物品
56
表达身体部位
57
表达水果
58
表达不
59
表达干净、热、冷表达要
60
求与回表达大小
61
答问题表达多少
语62
言
63
表
表达最表达长短
达64
表达高矮
65
表达胖瘦
66
表达粗细
67
表达r