报告编号：
电梯安装自验报告
适用于无机房曳引驱动电梯
使
用
单
位：
设备注册代码：设设检备备验类型日型：式：期：
施工单位名称
f检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001－2009）
整机检验条件
□1、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；□2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；□4、检验现场（主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；□5、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。
主要检验仪器设备
本次检验使用的工具箱为＿＿号序号12345678910111213141516万用表钳形电流表绝缘电阻测量仪转速表限速器测试设备游标卡尺钢直尺卷尺塞尺声级计温湿度计弹簧秤放大镜（20倍）磁力线锤验电器及常用电工工具便携式检验灯仪器设备名称使用状况备注
1
f信息表
设使施制备用工造名单单单称位位位规制施所格造工属型日类区号期别县
□安装□保养□改造；□重大维修
使用登记编号
使用单位代码产品编号
施工单位许可证编号使用单位地址安装地点
使用单位设备编号
使用单位联系人及电话维保单位联系人及电话额定载重量层站门数控制方式层站kg额定速度ms
曳引绳根数
□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□手柄开关控制、自动门；□信号控制；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门
设备技术开门方向□中；□左；□右；□垂直参数电动机型号曳引机型式□无齿；□有齿；□其他安全钳型式□瞬时式；□渐进式
开
门
方
式
□自动；□手动
限速器型号曳引机型号缓冲器型式□蓄能型；□耗能型
拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速检验结论
检验人员：
负责人：
（施工单位公章或检验专用章）年月日
2
f检验类别
项目及类型
检验项目及其内容（要点）1制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数2整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数3产品质量证明文件，符合要求门r