高等学校学生及家庭情况调查表转自
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学校：
院（系）：
专业：
年级：
姓名
性出生年月
别
民族
身份
证号
学码
生
本
人基
家
本情庭
况
人口
政
治
入学前□城镇□
面
户口农村
貌
毕
业
个人
学
特长
数
校
烈士或
孤残□是□否单亲
□是□否
优抚对□是□否
象子女
家详细通讯地
庭
址
通
讯邮政编码
信
联系电话
（区号）－
息
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与学姓名年龄生
关系家庭成员情况
工作（学习）单位
年收
职入健康状况
业（元
）
f精心整理
家庭人均年收入影
（元）。学生本学年已获资助情况
响。
家
庭家庭遭受自然灾害情况：
经件：
。
。家庭遭受突发意外事
济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情
状况：
况家庭成员失业情况：
有
况：
。
关
其他情信
况：息
。
。。家庭欠债情
学签生章本
人
学生家长或监护人
民详细通讯地
政
址
学生家经办人签字：
庭所在单位名称：
地乡镇
（加盖公章）
或街道
年月
民政部日
门
f精心整理部
门邮政编码
信
联系电话
（区号）－
息
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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