基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表（职工）
姓名
性别
工作单位
身份证号码
（
参检疾病
限一种疾病
）
联系电话医保卡号
贴一寸照片
医检疗查专意家见
检查合格
专家签字：
检查不合格
年月日
县社
单
位
区会
人保
审
查
（公章）
力障
资局
意
见
源意
和见
年月日
备注：1、患有多种疾病的参保人员只能申请一种病种；2、此表涂改无效。
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（公章）年月日
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