进修申请表
进修科目________________________姓名________________________选送单位________________________详细通信地址____________________邮政编码________________________单位电话________________________个人电话________________________电子邮箱________________________
广东省中医院广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二附属医院Tel：（020）8188723330818Fax：（020）81884220邮编：510120
姓
性
年
籍
省
县（市）
名
别
龄
贯
f政治
民
健康
职
技术
面目
族
状况
务
职称
何时参
文化
毕业
加工作
程度
时间
学历及工作经历
政治思想和工作表现目前业务能力
f进修科目、时间和目的
我单位相关负责人已阅读广东省中医院进修人员管理规定，
选
并确认已审查选派进修人员的执业资格、政治表现和业务能力，
送
同意该人员到广东省中医院
科进修
月。
单
如所派人员在进修期间出现不履行广东省中医院规章制度行为，
位
我院愿承担相关责任。
意
见
负责人签名：
单位盖章：
年
月
日
本人愿意在进修期间遵守广东省中医院进修人员管理规定，
进
并愿意承担因不履行广东省中医院相关规章制度所造成的责任和
修生
后果。
声
明
申请人：
年月日
接
受
单
位
意
见
年
月
日
f结业鉴定和考核（以下项目进修结束填写）
自我鉴定
时间
年月日
考勤全勤
病假
事假
（医德、技能和医疗文件等方面评价）
年月日
年月日提前结束
科室鉴定
综合考核结果：优良中差
科主任（或带教秘书）签名：
医院鉴定
盖章
年月日年月日
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