安全施工组织设计（专项施工方案）安全施工组织设计（专项施工方案）
施工单位：工程名称：编制：
填写日期：
西安市建筑安全监督检查站监制
f安全防护、安全防护、临边设施费统计表
第层工程名称开工时间工程总造价安全防护措施提取金额该层使用金额名称年月层日数安52
竣工时间工程直接费临边设施提取金额开工至该层累计金额数量金额备注
说明
1、每两层填写一次2、根据施工现场实际填写制表人：西安市建筑安全监督检查站监制
工程负责人：
f施工现场“三宝”施工现场“三宝”防护使用检查记录表
安53工程名称本项目管理监护人员检查人序号检查项目检查内容检查记录检查日期
进入现场人员必须佩带安全帽；安1全帽安全帽符合标准，经有关部门检验合格后方可使用；佩带方法正确，系紧下颚带。在建工程外侧采用密目式安全网全封闭防护；安2全网水平防护网内要及时清除杂物，平网与下方物体表面距离不小于3m安全网接处的空隙不大于10cm。独立悬空作业必须佩带安全带；安3全带正确使用安全带，安全带绳长限定在15－2m，宜高挂低用，挂钩挂在牢固物体上，不应将挂绳打结使用；安全带符合标准，使用两年后应按批量抽验送检。安全网材质符合要求，产品须经建筑安全监督管理部门备案；
整改措施整改人：日期：
复查意见复查人：日期：
西安市建筑安全监督检查站监制
f施工现场“四口”施工现场“四口”防护检查记录表
安54工程名称本项目管理监护人员检查人序号检查项目检查内容检查记录检查部位检查日期
预1洞
留口
水平洞口短边尺寸大于25cm，竖向孔洞高度大于75cm均需进行防护；防护设施定型化、工具化；防护严密、牢固、防护措施合理；顶部材料强度符合要求，两侧采用密目式安全网封闭出入防护棚的长度符合坠落半径的尺寸要求；
2
通道口
高层建筑棚顶或使用强度较低材料时，应采用双层防护棚；防护棚上部严禁堆放材料；
3
楼梯口
设置防护栏杆或安装固定门棚，防护设施定型化、工具化，安全可靠、整齐美观；电梯井口设置固定门栅，门栅网格间距≤15cm
电4井
梯口
电梯井内每隔两层（≤10）设置一道安全平网，平网内无杂物，网与井壁间隙≤10cm防护高度超过一个标准层时，不得采用脚手板等硬质材料做水平防护。要及时加盖。及时加盖或掩埋。
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杯型基础口废弃井口
防护设施不得随意拆除。其他
整改措施
整改人：
日期：
复查意见
复查人：
日期：
注：r