附件4
入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）
出生日家长姓名期（年父月日）是否是否提交全程卡查验接种介证明苗需补种疫苗（请打“√”）乙肝疫苗1231脊灰疫苗2341百白破疫苗234含麻疹成A群流脑AC流脑白破分疫苗疫苗疫苗疫苗121212乙脑疫苗12是否完甲肝成补种疫苗
号
查验日期
儿童姓名
性别
联系电话
123456789101112131415登记单位：南安市溪南南侨小学
√√√√√√√√√√√××√×
××√×××××√√×√
√√√√√√√
否否是否否否否否是是
√
否
×班级：1班登记人：侯淑珍
√登记日期：2015年9月23日
√
否
年级：一年级
f说明：1此表根据《查验证明》的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“√”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“×”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“√”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，AC流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。4含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5本表查验后于9月30日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）
出生日家长姓名期（年父月日）是否是否提交全程卡查验接种介证明苗需补种疫苗（请打“√”）乙肝疫苗1231脊灰疫苗2341百白破疫苗234白破疫苗含麻疹成A群流脑AC流脑分疫苗疫苗疫苗121212乙脑疫苗12是否完甲肝成补种疫苗
号
查验日期
儿童姓名
性别
联系电话
123456789101112131415
√√√√√√√√√×√√√×√
××√××√××××√××√√
√√
√√√√
否否是否否是否否否否是
√√
√√√
√√√√√
否否
f登记单位：南安市溪南南侨小学
年级：一年级
班级：1班
登记人：侯淑珍
登记日期：2015年9月23日
说明：1此表根据《查验证明》的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“√”；对于未全程接种儿童，在“是否全程r