医师执业证书遗失补办申请审核表
姓名
性别
出生日期毕业学校
身份证号码
民族学历
近期二寸免冠正面半身照片
执业机构
通讯地址邮政编码
医师资格级别:
联系电话
□执业医师
□执业助理医师
医师资格类别:
□临床
□中医
口腔
□公共卫生
执业范围:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
单位初审意见:
申请人签名:
年
月
日
上级主管部门审核意见:注册主管卫生行政部门审核意见:
负责人:
负责人:
负责人:
年备注:
公章月日
公章年月日
公章年月日
附:个人申请书、单位证明、遗失声明(请刊登在区内公开发行报刊上)医师资格证书复印件身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身照片二张。
f门审核意见:
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