各位朋友：
陕西惠民健康管理有限公司客户信息及健康调查问卷
谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。
您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结
果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不
便回答的问题，也可以不填。
再一次谢谢您的理解和支持。
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1您的婚姻状况（）单身（）已婚
2您的职业
（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民
（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员
（）退休（）其他
3您觉得自己健康吗？健康
不健康
一般般
4健康包括哪几个方面？多选题
（）合理的饮食
（）均衡的营养
（）适当的运动
（）愉快的心态
（）以上四项都包括
5人体需要的营养素有多选题
（）蛋白质
（）碳水化合物
（）脂类
（）矿物质
（）维生素
（）水
（）膳食纤维
6是否做到三餐的食物品种多样化？
（）是
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（）否7日常饮食的口味是否以浓烈居多？
（）是（）否8你平时有吃保健品或做理疗吗？（）有（）没有9平时多久做一次体检？（）1年（）没规律（）很多年没体检（）生病的时候去（）单位体检才查10您三餐规律吗？（）三餐都比较规律（）不吃早餐（）不吃晚餐（）很不规律11是否经常饮酒？（）是（）否12是否有长期吸烟的习惯？
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（）是（）否13一起来了解一下您的消化系统：（）经常消化不良（）经常便秘（）偶尔轻度腹泻（）肝功能下降14是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？（）慢性胃炎（）胃溃疡（）十二指肠溃疡（）胃息肉（）胃良性肿瘤提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。15一起来了解一下您的神经系统：多选题（）失眠（）记忆力下降（）注意力不能集中16平时的休息时间是：（）10点以前（）10点12点之间（）12点之后
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17睡眠质量如何？（）好（）一般（）差
18睡眠过程中是否打鼾？（）是（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。19一起来了解一下您r