姓名：
随访日期随访方式1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压（mmHg）体征体重（kg）体质指数心其率他年
65岁以上老年人随访服务记录表编号□□□□□□□
月日年月日年月日年月日1门诊2家庭3电话
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1门诊2家庭3电话
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其他：
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其他：
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其他：
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其他：
症状








日吸烟量支生活方式指导运动摄盐情况（克天）心理调整遵医行为辅助检查服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1用用药情况法每日次日饮酒量两次周次周
分钟次分钟次1良好2一般3差1良好2一般3差次周次周
分钟次分钟次次周次周
分钟次分钟次次周次周
分钟次分钟次
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1良好2一般3差1良好2一般3差
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1良好2一般3差1良好2一般3差
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1良好2一般3差1良好2一般3差
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1规格2间断3不服药1无2有
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1规格2间断3不服药□1无2有
1规格2间断3不服药□1无2有
1规格2间断3不服药□1无2有
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1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
其他药物用转诊原法因每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
机构及科别下次随访日期随访医生签名
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