龄、既往史、阳性体征、实验室检查、主要诊断、临床表现、主要治疗、采取的护理措施、目前病人存在的护理问题等
要求：结合病情、个案特征，体现动态护理过程
病
床边护理评估
房
疾病宣教，健康指导，感谢患者配合
1观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等
2交谈：四史：现病史、既往史、过敏史、家族史五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况
根据评估所获取的信息提出现存和潜在的护理问题以及要采取的护理措施
办
查房科室提出有关患者护理问题
公
室
相关人员进行解答和讨论
科室根据具体情况合理使用专家的建议和意见
效果追踪，将讨论的资料和追踪资料交护理部存档
f鹿寨县人民医院
查房日期查房题目主持人参加人员（签名）N3：N2：N1：N0查房现场相片
护理查房记录表
查房地点查房者记录人
f鹿寨县人民医院
患者姓名主要诊断责任护士汇报病情
性别
患者病情简介
年龄
住院号
查房记录（查房课件）（对病人的护理问题制定切实可行的护理措施并针对问题及措施进行讨论）
f鹿寨县人民医院
追踪时间查房科室
护理查房效果追踪表
追踪人员
查房方式
□科内查房
□院内查房
采用护理专家护理人员
建议
效果追踪
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