特殊学生及家庭情况调查表
姓名性别宿舍电话生日（注明：阳历、阴历）家庭通讯信息父亲情况详细通讯地址邮政编码联系电话学院出生年月移动电话班级月均生活费填表日期元
母亲情况
与学生关系年收入（元）健康状况
家庭其他成员情况
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
本人主要经济来源大学期间曾获得哪些资助学习情况
班级总人数和本人在班级所处名次（大一第一学期的同学可不填写）
班主任或辅导员签字：
注：为了更好地关心特殊群体学生，做好资助工作，请相关学生填好本表，经班主任或辅导员老师签字后，直接送学生处勤工助学指导中心（中心校区大学生活动中心S304室）。
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