健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地既往病史家族史
裸眼视力眼矫正视力左
眼疾
民族
右
色觉
听力
耳鼻
耳疾
左
右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口粘膜腔牙及牙龈
舌
呼
次／分脉
内吸
搏
发育及营养
次／分血压
科神经及精神肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
婚否
mHg
近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）
医师意见：
签名：医师意见：
签名：医师意见：签名：医师意见：
签名：
f身高
外
皮肤
厘米体重淋巴结
千克医师意见：
科头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门其他
生殖器
签名：
胸片
医师签名：
辅
心电图
助肝功能
检查
乙肝两对半
结血常规
果
尿常规
血型
医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
体
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
检
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
结说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
果
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
医师签名：
执
业
机
构
意
见
负责人签名：
体检医院盖章
体检日期：
年
填表日期：
年
月日月日
执业机构盖章
填表日期：
年
月日
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