机动车驾驶证申请表
档案编号姓名身份申请人信息证明名称住所地址联系地址联系电话□初次申领申领□增加准驾车型□持军警驾驶证□持境外驾驶证□有效期满□转入申请业务种类补证□军队驾驶证号码号码性别出生日期国籍
照片邮政编码申请的准驾车型代号现准驾车型代号
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
所持驾驶证的证号初次领证日期有效期截止日期转入原因□户籍迁入□来本地居住
签注的准驾车型代号有效期截止日期有效期限原驾驶证档案编号申请的准驾车型代号变化后内容
□达到规定年龄现准驾车型换证□自愿降低准驾代□身份信息变化□证件损毁□补证□注销注销申请方式委托代理□本人申请□委托代理人监护人姓名住址身份证明原因号
变化事项
□监护人申请代理申请号码
本人签字：年月日
机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：一、申告的义务和内容器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、补吊销机动车驾驶证未满两年；五、造成交通事故后逃逸补吊销机动车驾驶证；六、驾驶许可依法被撤销未满三年；七、机动车驾驶证被暂扣；八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形申请人签字
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