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执业药师注销注册申请表
注册地区：
省（自治区、直辖市）
姓名
性别
民族
学历
专业
职称
照
身份证号码
片
执业资格证书号码
考试年份
毕业学校执业范围执业单位名称
生产使用批发零售
参加工作时间
执业类别
药学中药学药学与中药学
联系电话
通讯地址
注销注册理由
邮编
执业单位意见
负责人
（公章）年月日
执业药师注册机构审查意见
负责人
备
注
本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份
（公章）年月日
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