病人姓名入院日期手术级别
重要脏器切除申请表
性别
年龄
住院号
科别
床号
拟手术日期
病历摘要：
主要诊断：手术适应证：
手术名称
麻醉方式
1、术后并发大出血危及患者生命，再次手术可能。2、术后并发气胸、脾脏损伤可能，3、术可能不良后果中损伤结肠致肠瘘可能。4、术后并发肾窝积液感染可能。5、术中术后并发心脑血管意外及全
身多器官衰竭死亡可能。
经治疗医师签字
患者及家属签字
科室意见
医务科意见
注：1、凡进行新开展手术、重大手术（包括施行重要脏器切除或移植、截肢等破坏性手术）及风险较大的有创性检查，均须填写此表，并报医教部审批。
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