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电气第一种工作票
____
车间(项目部)
__班组
编号_____
___
1工作负责人:____
___
2参加工作人员


3工作地点:
4工作内容___________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5计划工作期限:




分开始
6安全措施:




分完结
下列由工作负责人填写:应断开断路器和隔离开关,应取熔断器
下列由工作许可人填写:已断开断路器和隔离开关、已取熔断器
应装设接地线、隔板、隔罩(注明地点),应合上接地刀闸(注明双重名称):
已装设接地线、隔板、隔罩(注明地线编号和地点),已合上接地刀闸(注明编号、双重名称):
f应设遮拦、应挂标示牌:
已设遮拦、已挂标示牌:
工作地点保留带电部分和补充安全措施
工作票签发人:





工作票接收人:





7许可工作开始时间:
年月日
时分。
工作许可人:
工作负责人:
值长:
8工作负责人变更:原工作负责人
离去,变更

工作负责人,变更时间




分。
工作票签发人:
工作许可人:
9工作票延期,有效期延长到




分。
工作负责人:
工作许可人:
值长:
10检修设备需试运(工作票交回,所列安11检修设备试运后,工作票所列安全措施
全措施已拆除,可以试运):
已全部执行,可以重新工作:
允许试运时间
许可人负责人允许恢复工作时间许可人负责人
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
12工作终结:工作人员已全部撤离,现场已清理完毕。
全部工作于

月日

分结束。
工作负责人:
工作许可人:
值长:
接地线共组,已拆除组,未拆除组,未拆接地线编号
值班负责人:
13备注:
ffr
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