电气第一种工作票
____
车间（项目部）
__班组
编号_____
___
1工作负责人：____
___
2参加工作人员
共
人
3工作地点：
4工作内容___________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5计划工作期限：
年
月
日
时
分开始
6安全措施：
年
月
日
时
分完结
下列由工作负责人填写：应断开断路器和隔离开关，应取熔断器
下列由工作许可人填写：已断开断路器和隔离开关、已取熔断器
应装设接地线、隔板、隔罩（注明地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）：
已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点），已合上接地刀闸（注明编号、双重名称）：
f应设遮拦、应挂标示牌：
已设遮拦、已挂标示牌：
工作地点保留带电部分和补充安全措施
工作票签发人：
年
月
日
时
分
工作票接收人：
年
月
日
时
分
7许可工作开始时间：
年月日
时分。
工作许可人：
工作负责人：
值长：
8工作负责人变更：原工作负责人
离去，变更
为
工作负责人，变更时间
年
月
日
时
分。
工作票签发人：
工作许可人：
9工作票延期，有效期延长到
年
月
日
时
分。
工作负责人：
工作许可人：
值长：
10检修设备需试运（工作票交回，所列安11检修设备试运后，工作票所列安全措施
全措施已拆除，可以试运）：
已全部执行，可以重新工作：
允许试运时间
许可人负责人允许恢复工作时间许可人负责人
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
12工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于
年
月日
时
分结束。
工作负责人：
工作许可人：
值长：
接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆接地线编号
值班负责人：
13备注：
ffr