基线调查问卷范例___省___市___县农村社区为本备灾项目基线调查表
受访户数占全村人男女日至月日
受访者已接受社区培训：汇总单位：
占总受访人数月
调查日期：
内
容
项目前
项目点基本情况（按工程内容而定）镇村饮水工程
1各组日常饮用水和生活用水从何处取2各组离最近取水点距离3各组取水方式4受旱灾影响的人口数5受旱灾影响的农田面积6饮用水的卫生指标7与饮用不洁水有关的疾病发病率镇村植树工程
1过去三年发生泥石流滑坡的次数2过去三年因泥石流滑坡而死亡的人数3过去三年因泥石流滑坡而受影响的人口数4过去三年因泥石流滑坡而损坏的房数
f5过去三年因泥石流滑坡而受灾的农地亩数6村上已植树育林的种类及面积7平均每年因泥石流滑坡而修路的次数8过去三年因泥石流滑坡而修路，人均所投入的资金访问村干部内容11每年召开村民代表大会的次数12去年出席村民代表大会的人数13作会议记录的形式（记录日期？出席人员？讨论事项？发言人的意见？采用纸还是笔记簿？如何存档？）14村中每年举办集体活动的次数（文艺会节庆体育活动清洁活动等）15村中过去三年集资的次数及内容16村民互助的情况（孤寡老人的情况？村民有否为村事务义务出工？过去有否帮助贫困学生、患病者等例子等）17．曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？
18．村内有没有任何灾难预警机制？内容？
f入户访问内容1家庭人均年收入元1000元以下15002000元10001500元2000元以上；。
2家庭经济主要来源
养殖业户，占；种植业外出打工人，占；其它（1）（2）（3）
户，占户，占公斤，公斤，公斤
家3每亩粮食产量庭（列出受访户中，最高至最低经粮食产量的范围）济4村民平时饮用什么、地方的水生活5平均每星期担水状次数况7取水点数取水点距离往来取水点时间
家庭经济8家人健康情况、列出受访户中三种最多人患生有的疾病及其比例活状况
井水户，占；溪水户，占；积蓄雨水户，占；河水户，占其它户，占；2次或以下____户，占；35次____户，占68次____户，占9次或以上____户，占1个：户，100米以下30分钟以下户，占；户，占占2个：户，101500米3060分钟户，占；户，占占3个：户，5011000米6090分钟户，占；户，占占4个以上：户，1001米以上90分钟以上户，占户，占占健康：户，占；养殖业户，占；疾病：1），占种植业户，r