附件1编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地
址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部
1
制
f填写说明
一、“编号”一栏申请单位不填，由卫生监督员填写，存档用。二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。三、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）
照射源
职业照射种类及其代码铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制
1核燃料循环
造1D反应堆运行1E1G诊断放射学2A2D
燃料后处理1F
核燃料循环研究放射治疗放射性同
2医学应用3工业应用4天然源5其它
牙科放射学2B其它2F
核医学2C
介入放射学2E
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C位素生产3D测井3E石油和天然气工业4D教育5A兽医学5B加速器运行3F民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C
其它3G
矿物和矿石处理4E其它4F科学研究5C其它5D
四、“放射工作项目”一栏医疗机构填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断、牙科放射学等；非医用机构填写射线装置安装、维修、工业探伤、核仪表应用、辐照等内容；
2
f五、“申请类别”一栏填写初次申请、换发等。六、“放射工作人员证号”单位不填，由卫生监督员填写。七、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。八、申报本表时需提交以下资料（提交资料时查验原件，留存复印件，复印件加盖公章）：（一）申请人居民身份证（复印件）2份；（二）申请人2寸免冠正面半身照片2张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件）2份；（四）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训合格证明材料（复印件）1份。（五）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）2份；
3
f山西省放射工作人员证申请表
姓名民族学历工作岗位身份证号码工作单位单位地址邮政编码联系电话个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人性别出生年月所学专业申请的职业照射类别2寸照片
最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构
培训内容及考核结果证明人
4
f最近一次职业性健康检查情况时间体检单位体检结论
其他要说明的问题
申请人r