申请编号条形码
中国公民因私出国（境）申请表
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）：
身份证号码
姓
名
曾用名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
年月日
出生地
婚姻状况
政治面貌
文化程度
联系电话
户口所在地址
所属派出所
家庭现住址
邮政编码
本人□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融、保险系
身份统人员□国有控股、参股企业中的国有股权代表□军人□其他人员
服务处所
职务职称
服务处所地址
联系电话
前往国家
属第（）次申请因私出国
出国事由
申请证件种类类别
□定居□探亲□商务□劳务□留学□旅游□其他
□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领
□普通护照变更加注
普通护照变更加注类别：（
）
普通护照变更加注内容：（
）
普通护照换发、补发原因：（
）
原护照号码
家庭
称谓
姓名
主
要
成
员
签发地
年龄
工作单位、职务
有效期至
年月日
家庭住址
贴照片处
近期正面免冠半身白色彩色照片
照片大小：48X33mm头部宽度：2124mm头部长度：2833mm
特别声明：
1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
申请人签名：
年月日
不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：
本人是申请人的，依法拥有
对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码：
本
人
监护人签名：
简
历
年月日
取证方式
邮寄地址及邮政编码
□邮政速递
□到公安机关领取收件人姓名联系电话
f国家机关、人民团体、事业单位在职的县（处）级以上干部，离退休省管干部，金融机构、国有企业领导干部、现役军人及省、市主管部门规定需提交单位意见的人员，需按照干部管理权限和行政隶属关系由相关单位出具意见，负责人签名并加盖公章（需出具意见的人员范围详见《凭身份证、户口簿申领护照须知》）：
1、申请表所填内容是否属实（填是或否）：
2、是否同意该人申请出国（填同意或不同意，不同意的请说明理由）：
负责人签名：
（单位公章）
联系电话：
以下栏目由公安机关出入境管理部门填写
1、面见申请人和查验户口簿、身份证、相关证明情况：
受2、查询相关信息情况：理3、受理意见：意见栏
受理民警签名r