痤疮治疗知情同意书
姓名_________性别_____年龄_____职业____________联系电话______________________身份证号_________________家庭住址_______省_______县市______________________________临床诊断________________________________________治疗部位______________________________治疗日期________________________________________治疗名称______________________________
尊敬的客户朋友，请您认真阅读有关痤疮治疗的资料，以便您正确理解其中的舍义，做出是否接受本项治疗的决定。
痤疮亦叫青年痤疮、粉刺、青春痘、暗疮、是青年人的常见多发病，其病因比较复杂。目前公认为发病机制有雄性激素与皮脂腺分泌亢进，毛囊漏斗部角化过度，阻塞皮脂腺管，影响皮脂排出。使皮脂积聚在皮脂腺内难以排出。毛囊皮脂腺内至少有三种细菌、葡萄球菌，酵酶菌与丙酸干菌。它们生长繁殖在皮脂腺内，分解皮脂，使皮脂转化为脂肪酸，对毛囊皮质腺有刺激作用，炎症先是从小的粉刺发生，向周围扩展，迁延、逐渐成为脓疱、结节、囊肿，破溃愈后形成疤痕。因影响客貌，往往给患者造成很大的思想负担。最好的办法是早治疗，而且要坚持科学系统的治疗。以防留疤痕。
痤疮的不同阶段，每个人的情况不同，因此有不同的表现。有的人做商业广告，把痤疮的病因简单化，归结为一个病因，这主要是推销商品的需要。这是不合理的，痤疮的发病有多方面的诱因和因素，因此治疗必须全面、科学。
我院皮肤专家治疗痤疮，是采取综合疗法，系统治疗。采取中西医结合的方法，内调、外治相结合、所谓内调即口服中西药物，调节人体内分泌功能趋于正常，减少皮脂的分泌，应用抗生素配合应用进口的先进的设备，消毒杀菌，彻底治疗痤疮，不同的阶段，应用不同的方法。在治疗过程中顾客一般无痛苦，但是治疗不是一促而就。一定按照医生的要求坚持治疗，否则治疗效果不能保证．在治疗过程中有何不适一定及时找医生解决。我院有进口先进的疰疮激光治疗仪，配合中西药物，治愈各型痤疮提供可靠保证。
f另外，在治疗过程中患者一定要按医嘱执行，如手术后的注重事项，坚持服药、饮食忌口，定期复查等。另外在治疗过程中，除本院药物外，停用一切其他药物及治疗方法．否则会影响治疗效果。
拍照是为了记录治疗效果做对照应用，希患者给予配合。我已认真阅读并理解上述内容，并就治疗相关问题同治疗师进行过充分的讨论和沟通。我在此同意接受微晶治疗。
患者或其监护人签字：____________________治疗师签字：____________________________年________月________日
痤疮综合治疗记录
次数日r