盐城市沿海固体废料处置有限公司破土作业许可证
许可证编号：NO
申请人：现场负责人：有效期限：年
申请单位：承包商安全负责人：月日时分至年
作业地点：作业执行人：月日时分止（注：有效期限8H24H）
作业简介（主要描述作业目的、作业方式、作业内容、作业大致时间等内容）：
一：作业现场安全评估及措施（作业前检查）
□□□□□□□□□□1、电力电缆已确认，保护措施已经落实2、地下供排水、工艺管线已确认，保护措施已落实3、室外作业遇到大雨、大雾及5级以上大风，停止作业。4、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5、已进行放坡处理和固壁支撑6、道路施工作业已报交通、消防、调度、安全监察管理部门7、人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道8、作业现场夜间有充足的照明作业人员必须佩戴防护器具。无关人员离开作业现场。确认者签署：二：签发本人已检查上述的工作场地的隔离及安全措施。并确认作业方案已经审批（如需要制定方案）。任何人必须采取相应防护及安全措施方可工作。□□□□□□□□□□
一部分：安全措施
二部分：其它
说明：由现场负责人或承包商工程安全负责人检查，EHS人员确认。检查者和确认者都须在对应项目的“□”中做好记录，并签名。符合打“√”；不符合的打“×”；与工作内容无关的前打“”。
作业负责人（监护人）签署：
担当部门意见：签署：EHS部意见：签署：公司领导意见：签署：
三：签收
日期：
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本人接受上述工作及已阅读此许可证，并确认作业方案已经审批（如需要制定方案）。明白所要执行的工作和所必须采取的预防措施。本人皆同所有属下员工均为核准工人，本人亦会确保属下员工遵守所列的安全措施。而若非本许可证注明的工作，本人或本人属下员工均不会擅自进行。作业负责人签署：
四注销作业结束后，现场负责人须检查作业工具及设施已清理出作业现场，挪动的设施、物品等已复原，现场无其安全隐患方可离开作业现场。
日期
作业结束后现场检查记录：
现场负责人签署：
注：1、各项安全防范措施落实到位，并经终审人审批同意后方可开始作业。2、作业地点变更时须重新填写危险作业许可证，并报相关人员审批。
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