省（学年）国家助学金申请表
学校：工业大学院系：经管学院班级：12财务管理1班学号：
姓名
性别
男
出生年月1993年01月
本人情况
家庭经济情况
民族身份证号码家庭户口
汉族
政治面貌
A、城镇
中共预备党员
入学时间
联系电话及ＱＱ号
B、√农村
2012年09月家庭人口总数
照片4
家庭月总收入2800
人均月收入
700
收入来源
父母务农
家庭经济困难认定等级
A、特别困难
B、√困难
C、一般困难
家庭住址
家长联系电话
受助情况
上学年受助金额（元）
4000
上学年资助主要用途
支付生活费
本学年申请主要用途
支付生活费
指定发放
开户银行
民生银行
银行
银行卡信息
卡号
家庭
姓名
年龄
与本人关系
工作单位或职业
主要
48
父子
务农
成员情况
47
母子
81
奶孙
务农务农
申请理由：父母长年在家务农，爷爷在前几年不幸患病去世，目前奶奶年迈多病，这些年医疗费的不断上涨让一家
人在生活上很艰苦，又加上河南近年不断遭遇几十年不遇的大旱，收成很低，同时我又在外地上学，年年学
费父亲都得东拼西凑，每次看到父亲那双忧虑的眼睛，我就于心不忍。在学校期间我利用周末时间经常出去
做点兼职，希望能够减轻家人负担，但是不断上涨的物价使我在买完学习资料后只能紧衣缩食。我希望这次
能争取到国家助学金，虽然金额不算多，但是对我来说却是莫大的帮助。
作为农村出来的大学生，虽然家里条件不好，但在同学面前我从没有自卑过，因为我有坚毅的人格，有
在困境中永不言弃并努力改变现状的决心与勇气。
院系审核意见：
申请人签名（手签）：
年月日
（郑重承诺：本人保证所填信息真实、可靠，如发现有弄虚作假，愿承担相应责任。）
学校审核意见：
经评审，批准该生获等国家助学金。
（公章）年月日
（公章）年月日
1
f（填表前请阅读背面投诉办法，并记下投诉邮箱）
国家奖助学金投诉办法（与申请表一起下发，学生可复印一份留存）
参与国家奖助学金评审的各级机构都要设立投诉邮箱和电话。一、学校设立国家奖助学金投诉电子邮箱：
电话：二、省学生资助管理中心国家奖助学金投诉专用邮箱：邮箱由“湖北学生资助投诉”首字母组成，任何学生在国家奖助学金评审、发放中发现违规情况都可以投诉到省学生资助管理中心邮箱，如：
1、学校要求“轮流坐庄”（轮流享受资助）的；2、要求平分奖助学金或将奖助学金上交班费的；3、辅导员（班主任或其他教职工、社会人员）要求从奖助学金拿“回扣”“咨询费”“手续费”或r