医疗美容纠纷调解协议书甲方医疗美容诊所门诊医院电话地址邮政编码乙方性别年龄联系电话与患者关系患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。甲、乙双方就患者身份证号码于年月日至年月日因诊治在甲方住院门诊治疗住院门诊病案号期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1简述治疗经过2患者的现状3是否需要继续治疗以及如何治疗4如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检同意不同意。5甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。6补偿数额和给付方式甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。7乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
f8违约责任本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。9本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。10本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方甲方委托代理人身份证号乙方乙方委托代理人身份证号甲方身份证复印件粘贴处乙方身份证复印件粘贴处甲方盖章乙方签字手印见证人签字年月日
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