附2
排污许可证申请表
（试行）（首次申请□延续□变更□）
单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：
申请日期：年月日
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f一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息
表1排污单位基本信息表
单位名称生产经营场所地址行业类别投产日期（3）生产经营场所中心经度（4）组织机构代码技术负责人所在地是否属于重点区域（6）
自动生成自动生成自动生成年月日
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自动生成自动生成□是□否
是否有环评批复文□是
件（7）
□否
是否有竣工环保验□是
收批复文件（8）
□否
是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9）
□是□否
注册地址邮政编码（1）是否投产（2）
自动生成
□是
□否
生产经营场所中心纬度
（5）

′″
统一社会信用代码
自动生成
联系电话
自动生成
环境影响评价批复文号（备案编号）
……“三同时”验收批复文件文号
……
…………
认定或备案文件文号
是否有主要污染物总量分配计划文件（10）
二氧化硫总量指标（ta）
化学需氧量总量指标（ta）
其他污染物总量指标（如有）
……
□是□否
……
总量分配计划文件文号
氮氧化物总量指标（ta）氨氮总量指标（ta）
……
……
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投
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f产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其r