编号：
西安市建设工程竣工验收备案表
工程名称：建设单位：
西安市建设工程质量安全监督站制

f工程竣工验收备案表
工程名称工程地点工程规模结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图设计文件审查结论责勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称任主发证机关审查机构资质等级证号体单位年月日竣工日期年月日工程投资建筑面积万元工程决算层数地上层、地上万元层
资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号
工程质量监督机构名称备案事由：该工程按《建设工程质量管理条例》第十六条规定组织有关单位进行竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。建设单位项目法人代表（签字）：报送时间年月日
f勘察单位意见单位（项目）负责人：设计单位意见单位（项目）负责人：竣工验收意见监理单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）施工单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）
建设单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）
f内
容
份数
验证情况
备注
1．工程施工许可证或开工报告2．工程质量监督手续3．施工图、设计文件审查报告4．质量合格文件竣①勘察部门对地基及处理的验收文件工②单位工程验收记录验③监理部门签署的《竣工移交证书》收备④单位工程质量评定文件案文5．地基与基础、结构工程验收记录及检测报告件6．规划许可证及其它规划复印文件清单7．公安消防部门出具的认可文件或准许使文件8．环保部门出具的认可文件或准许使用文件9．西安市建设工程保修合同10．商品住宅质量保证书11．商品住宅使用说明书12．工程竣工验收报告13．其它文件备案意见备案管理部门负责人注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；
2．本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3．本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存；4．市政基础设施工程参照本表要求执行。
本工程的竣工验收备案文件于
年
月
日收讫，经验证文件齐全。
（公章）
经办人
日期
f备案管理部门意见：
（公章）年
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