附件1
护士执业注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
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f填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫
生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
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f护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
性
出生日期
年
月
身份证号
通过护士执业资格考试时间
毕业学校
所学专业
学位
毕业时间
年月日学制
专业学习经历
别日
年
民族国籍
考试成绩
学历健康状况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省自治区直辖市
邮政编码
单位电话
地区市
县（区）
3．是否首次注册
是□
否□
3
f4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间工作经历
年
月
日
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意□
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年月日
4
f7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□
护士执业证书编号：
不准予注册□
不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期
年
月日
5
f附件4
姓名
河南省护士注册健康体检表
性别
出生年月
身份证号工作单位（毕业院校）
联系电话
照片
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病
有□无□
癫痫病
有□无□
癔症
有□无□
严重的神经官能症
有□无□
吸食、注射毒品史有□无□
严重的心脏病、心肌病
有□无□
慢性肾炎
有□无□
尿毒症
有□无□
传染性疾病
有□无□
影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
血压内
呼吸系统科
神经系统
mmHg
心脏
腹部器官
其他
医师意见签名
身高
外
皮肤
科
脊柱
肛门生殖器
cm
体重
颈部
四肢关节
其他
Kg医师意见签名
右眼裸眼视力
左科
眼底
矫正视力
右左其他
色觉功能
医师意见签名
耳
听力
左耳
米
右耳
米
医师意见
6
f鼻
唇腭
喉
耳鼻咽喉科
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