混凝土配合比委托单
编号：TP
（检测单位填写）
委托单位
委托人
工程名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
水泥牌号
水泥试验编号
砂试验编号
养护条件
申请日期
编号
使用部位
砂种类及产地石种类及产地石试验编号
搅拌及振捣方法
是否要临时配比
强度坍落度石规格等级（）（）
外加剂及掺合料名称与牌号
备注
见证单位签字栏
联系电话
送检单位签字栏
见证砼编号及砂石规格（有见证取样送检印章）
（公章）
见证人：
送检人：
检测单位签字栏中电投霍煤集团检测中心
试件接收人：日期：
送样说明：1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样
的代表性。2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试（最少提前10天送样），以保证不影响正常施工。送
检前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
f混凝土配合比委托单
编号：TP
委托单位工程名称
（检测单位填写）
福建龙净环保股份有限公司
委托人
2×100MW机组脱硫除尘改造工程（紧身封闭）
建设单位
水泥品种及等级
PO325
见证单位
李灿霍煤鸿骏铝电公司
康远监理公司
水泥牌号
工源牌
砂种类及产地
牧民新村细砂
水泥试验编号砂试验编号
石种类及产地石试验编号
二道沟碎石16～315mm
养护条件
标养
搅拌及振捣方法
申请日期
2007103
是否要临时配比
编号
使用部位
强度坍落度石规格等级（）（）
1
基础垫层
C1530～5016～315
是外加剂及掺合料名
称与牌号
备注
见证单位签字栏
联系电话
送检单位签字栏
检测单位签字栏
见证砼编号及砂石规格（有见证取样送检印章）
（公章）
见证人：
送检人：
中电投霍煤集团检测中心
试件接收人：日期：
送样说明：1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样
的代表性。2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试（最少提前10天送样），以保证不影响正常施工。送
检前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
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