年贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：新疆省（区、市）克州市（地、州、盟）阿合奇县（市、区、旗）马场镇（乡、苏木）
村
自然村（屯）
联系电话：
开户银行（选填）：
银行账号（选填）：
识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
是否军烈属：□是□否
二、家庭成员信息
务
是否参
序
性
与户
政治文化在校健康劳动外出工是否加大病是否务工
姓名
证件号码
主关民族
生状
务工
现役
享受企业
号
别
面貌程度
状况技能
时
医疗保
系
况
地点间军人
险
低保名称
户主
三、致贫原因
主要致贫原因单选□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因最多选两项□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
四、返贫原因（返贫户）
（单选）□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□市场原因□产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）
人均纯收入（元）
耕地面积（亩）有效灌溉面积（亩）
林地面积（亩）其中：退耕还林面积亩
林果面积（亩）牧草地面积（亩）
水面面积（亩）
序
号
姓名
转移性收入（元）其中：计划生育金（元）低保金（元）五保金（元）
养老保险金（元）生态补偿金（元）其他转移性收入（元）生产经营性支出（元）
六、生产生活条件
是否通生产用电与村主干路距离（公里）
入户路类型住房面积（平方米）
是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全
主要燃料类型是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所是否危房户危房等级
七、帮扶责任人
隶属性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间关系
年
年
单位地址
联系电话
填表人：
联系电话：
户主签名：
填表日期：年月日
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