无锡市工伤保险待遇申请表
填表日期：申请单位名称单位经办人姓名工伤发生日期工伤认定书编号伤残等级申请单位开户银行一、工伤保险医疗费用工伤保险医疗费（元）伤残鉴定费（元）护理等级银行账号个人代码死亡日期（章）经办人联系电话身份证号码工伤认定日期劳动能力鉴定书编号死亡类别劳动能力鉴定日期年单位代码月日
二、工伤保险补助费：住院伙食补助费交通、食宿费
三、工伤保险辅助器具费用：辅助器配置机构名称辅助器具项目配置总金额（元）
四、工伤保险伤残待遇：非定期待遇一次性伤残补助金定期待遇伤残津贴（元）生活护理费（元）
五、工伤保险因工死亡待遇非定期待遇
丧葬补助金一次性工亡补助金
注：1、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2；
2、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效票据。3、辅助器具报销必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。4、单位在需要申请的项目下方空格打勾，工伤保险医疗费用由用人单位填写金额。5、丧葬补助金为6个月上年度市区职工月平均工资，一次性工亡补助金为20倍上年度全国城镇居民人均可支配收入（2010年为19109元）。6、此表一式三份，单位一份，社保中心两份
fr