有限空间作业票
前进安全01作业所在单位信息栏作业目的作作业业地内点容分析自至风险识别12生产工风险识别及削减风险措施施工作业风险艺风险34567891011管道容器危险气体串入作业处（容器内）有可燃气有毒气体缺氧窒息或富氧中毒作业场所（容器内）转动设备伤害作业处有射线装置对人有伤害作业处温度超过40℃人员中暑作业处存在有毒害物作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸作业产生火花发生燃爆需要用火作业其它年年月月日日时时确认结果分析时间氧气浓度氮气浓度有毒气体浓度可燃气体浓度其它气体浓度采样人分析人施工作业单位安全负责人签字：年月日作业所在单位安全负责人签字：年月日第一联：作业所在单位年有限空间作业人员签字：年作业所在单位安全员意见：月日月日年月日留存
施工作业单位作作业业人时员间
施工作业负责人
消减风险措施将作业处连接管道处用盲板隔断
用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析取样分析O2含量19235％（体积）转动设备断电并挂警示牌关闭射源门或拆出射源通风降温穿防护服戴隔离式呼吸器将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严使用防爆工具作业办理用火作业票
施工作业单位监护人签字：
作业所在单位监护人签字：
生产工艺确认人签字1234567891011作业处上方坠落物坠落伤人作业面上有孔洞易坠落伤人作业场所黑暗易发生人员伤害电器用具、照明不防爆引燃可燃物作业现场潮湿、有滴水作业场所有粉尘对人体造成伤害高处作业易发生坠落作业现场上下通行不畅监护人看不到作业人作业发生突发事件遗漏作业人员其它在作业点上方设置隔离屏障或支撑用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离使用安全电压照明使用防爆工具、防爆灯具穿防水护服穿防尘服戴防尘护具作业者戴安全带作业建立通道，搭设上下梯子作业人与监护人确定联络信号定期联络每次作业前清点人数签字：作业终止时间：年月日时年分月日时分签字：批准人意见：年月日签字公司安全监督意见：年月日
监护人签字：
施工作业确认人签字注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”，在不需确认项画“”。
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