《药品经营许可证》变更申请表
企业名称（公章）：
隶属单位（公章）：填报日期：年月日
西安市食品药品监督管理局制
f填报说明一、申请变更的企业填写封面和表1；二、企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况；三、内容填写应准确、完整，不得涂改；四、申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。
f企业变更前基本情况
企业名称建立日期
注册地址
企业规模
仓库地址
经营方式
经营范围
法定代表人企业负责人质量负责人
职务
技术职称
职务从事药品质量管理工作年限电话从事质量管理、验收、养护人员总数
技术职称
执业药业技术职称
联系人
邮政编码药学技术人员数
人员情况
职工总数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其它
仓库面积（平方米）
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库容积
验收养护室面积（只适用连锁总部）
经营场所及办公、辅助用房面积药品经营许可证编号GSP认证证书编号GSP认证现场检查时间
f变更内容
原内容法定代表人企业负责人许质量负责人可事项经营范围经营方式注册地址仓库地址登记事项拟变更内容身份证号码联系方式
原内容
拟变更内容
企业名称
原药师姓名拟变药师姓名驻店药师其他驻店中药师事变更经营项面积备案停业、歇业备案初审意见：
身份证号码
联系方式
经办人：药品审核意见：监督管理审批意见部门年月日
经办人：年月日
首席代表签字：年月日
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