放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
七星关瑞丰医院
填表日期：2018年07月12日
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f填写说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。五、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一份，逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
申报单位保证书
本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
法定代表人（签字）
单位（公章）2018年07月12日
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f放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期七星关瑞丰医院赵仕萍赵仕萍身份证地址毕节市七星关区环城北路水西大道邮编传真55170082896591522421
电话152放射工作人员数
七星卫放证字（2014）第001号
2017年03月09日至
2018年03月09日
许可项目
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正、副本；2、放射诊疗设备防护清单3、放射工作人员清单及变动情况□□□□□□□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□
提交资料
4、设备性能检测报告；
5、辐射工作场所检测报告；6、放射防护与质量控制管理情况报告；7、放射诊疗工作人员健康监护资料；
卫生计生机构评审人员签字：年月日审核意见年月日签发人：
现场评审意见
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