附表3：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
家庭通讯信息姓名身份证号码家庭人口数孤残毕业学校□是□否单亲□是□否
院（系）：
性别政治面貌
专业：
出生年月入学前户口个人特长烈士子女
年级：
民族
班
□城镇□农村
□是□否邮政编码
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位
（区号）职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。。。。
。家庭欠债情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年
月
日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－
f高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
学生本人基本情况姓名性别政治面貌系班在校联系电话出生年月家庭人均年收入专业民族
身份证号码
元
学院年级
学生陈述申请认定理由
学生签字：注：可另附详细情况说明。
年
月
日
A．家庭经济一般困难□民主评议推荐档次陈述理由评议小组组长签字：年月日
B．家庭经济困难□
C．家庭经济特殊困难□
D．家庭经济不困难□
认定决定
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。院（系）□不同意评议小组意见。调整意见为。工作组组长签字：年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
f高等学校国家助学金申请表
姓名民族身份证号码大学家庭户口家庭月总收入家庭住址姓名年龄于本人关系学院A、城镇B、农村性别政治面貌出生年月入学时间联系电话专业班家庭人口总数收入来源邮政编码照片
本人情况
家庭经济情况家庭成员情况
人均月收入
申请理由：
申请人签名：学校审核意见：
年
月
日
（公章）
年
月
日
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