委托人：吉明工作单位：联系电话：
被委托人：工作单位：联系电话：
授权委托书
行政审批事项
职务：
职务：
兹委托
在北京市海淀区食品药品监督管理局办理第二类医疗器械经营备案凭
证变更
事宜。
授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。
2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
√√4、签收行政许可5、其他权利
批件的权利。。
委托期限自2016年12月08日至2017年01月08日。
委托人单位公章年月日
被委托人：年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
f《授权委托书》填表说明
1、申请单位到市食品药品监督局办理行政许可事项时，申请人不是法定代表人或负责
人时，须由法定代表人或负责人开具《授权委托书》给申请人，列明授权范围和委托期限。
申请人凭《授权委托书》到市食品药品监督局受理大厅办理相关事宜。
2、“委托人”，填写法定代表人或负责人姓名。
“被委托人”，填写具体办事人员姓名。
“工作单位”、“职务”、“联系电话”，据实填写。
3、“兹委托①在北京市食品药品监督管理局②处（分局）办理
③
事宜。”
①：填写被委托人姓名。
②：根据申办事宜内容填写对应的主管处室名称，如“受理办”、“药品注册处”、“安全
监管处”、“医疗器械处”等。
③：填写具体办事内容，如“药品经营许可”。
4、“授权范围”，根据具体授权情况，已授权的在“□”中打“√”，未授权的在“□”
中打“×”。
“签收
批件的权利”，在横线上填写需领取的证件、
批件或有关材料名称，如“《药品生产许可证》正本、副本”。
5、委托人单位公章：“加盖委托人所在单位的公章”
被委托人：“由具体办事人员签字”
6、在办理药品注册事项时，如委托人为二人以上的，须分别列明委托人有关情况，并
在对应位置，分别签字、加盖公章。
f示范
Authorizatio
（Admi
istrativelice
seitems）
Co
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or：Worku
it：Pho
e
umber：
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it：Pho
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Duty：Duty：
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titledtoaccepttheexecutive
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titledtosubmit、correct、redress、rei
forceapplicatio
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sig
or’sbehalf□3、Bee
titledtostatea
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di
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co
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