年建档立卡户基本情况调查问卷
f作者：日期：
2
f2018年建档立卡户基本情况调查问卷
邢台市南宫市北胡镇（乡）
村
时间：
年月日
户属性：
；一般户；低保户；五保户；
户主姓名：
；电话：
；户主年龄：
；
户籍人口：
；土地：
亩；
调查员签字：
调查员签字：
一、精准识别与退出
序号与户主关系12345
年龄
家庭成员具体情况当前健康状况当前务工状况
备注
健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。
3
f二、基本信息
序号
类别
备注
扶贫手册情况
1
1、□是
2、□否
贫困属性2
1、□一般贫困户；2、□低保贫困户；3、□五保贫困户
主要致贫原因
31、□因病；2、□因残；3、□因学；4、□因灾；5、□缺土地；6、□缺技术；7、□缺劳力；8、□缺资金；9、□自身发展动力不足
是否有相关证件
41、□户口本；2、□身份证；3、□医保证；4、□农业综合补贴证；5、□养老征；6、□低保证；7、□五保证；8、□残疾证
5耕地面积（亩）
土地亩数与住房面积住房面积（平方米）
户主子女赡养子女情况
姓名
年龄
当前健康状况
工作状况子女赡养父母情况
6
注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力
2017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月）
1、种（养）植业收入7
3、本地务工
2、土地流转4、外地务工
5、低保金
6、五保金
4
f7、各种政策性补贴
8、儿女赡养
三、“两不愁三保障”情况
序号
类别
备注
1粮食是否够吃？
1、□够；2、□不够；若不够，原因
2家里饮用水是否清洁安全？1、□是；2、□不是；若不是，原因
3是否有四季换洗的衣服？1、□有；2、□没有；若没有，原因家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）
41、□城乡居民基本医疗保险（新农合）；2、□大病保险救助；3、□民政医疗救助；4、□慢性病救助；5、□家庭签约服务；6、□商业保险
5你家人门诊看病是不是报销取消起付线？2017年，你家有没有人住院治疗过？
1、□是；2、□不是1、□有；2、□没有
有没有交过押金？6
如“有”是不是先诊疗后付费？
1、□有；2、□没有1、□是r