医疗广告审查证明
医疗机构第一名称
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人（主要负责人）
诊疗科目
地址接诊时间联系电话广告时长（影视、声音）按照《广告法》的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）本医疗广告申请受理号：自年月日，至年月日止
广告发布媒体类别
审查结论
本审查证明有效期：
医疗广告审查证明文号：黑（）（）医广【】第号注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日
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